Cerere de Aderare - Alianța România Modernă

Date Personale

Nume *

Prenume *

Data nașterii *

Locul nașterii *

CNP (Cod Numeric Personal) * 13 cifre

Naționalitate *

Profesie

Ocupație

Loc de muncă

Adresa de Domiciliu

Județ *

Localitate *

Sector

Str./Bdul *

Nr.

Bl.

Sc.

Et.

Ap.

Adresa de Corespondență

Aceeași cu adresa de domiciliu

Județ

Localitate

Sector

Str./Bdul

Nr.

Bl.

Sc.

Et.

Ap.

Date de Contact și Identificare

Act de identitate - Seria

Nr. *

Eliberat la data de

Email *

Telefon *

Fax

Apartenența Politică

Am făcut/nu am făcut parte din următoarele partide (perioadă, funcție):

Declarații

Subsemnatul, am citit integral Statutul și Programul ARM și sunt de acord cu toate aceste documente. Prin semnarea prezentei cereri de aderare, declar că:

Mă bucur de exercițiul tuturor drepturilor politice și civile prevăzute de lege *

Ader la idealurile și programul partidului și voi susține înfăptuirea politicii acestuia *

Mă angajez să respect statutul și Regulamentele partidului *

Sunt de acord ca prin declarația personală și sunt de acord ca datele mele cu caracter personal să fie utilizate în vederea primirii de materiale informative și învățături de partid *

Data *

Semnătură (Nume complet) *